Ved at skrive accepterer i den nedenstående boks,  medsender jeg min underskrift som tilladelse til Payment21 ® til elektronisk debitere min konto for det beløb, jeg har indtastet. Jeg forstår også og tillader udtrykkeligt købmanden, hvis min eCheck betaling er vanæret eller returneret uden nogen grund, at elektronisk debitere min konto for den eCheck betaling plus et NSF-gebyr ikke må overstige den maksimale lovlige statsgrænse. Jeg vil udskrive eller gemme denne side til min poster. Jeg kan ringe 1-888-770-0850 for 24/7 support med spørgsmål vedrørende denne betalingstransaktionen.